Ymin賛助会員申込書

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山梨医療情報ネットワーク(Ymin) 賛助会員申込書
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お名前
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ご住所
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郵便番号           -
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電話番号
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担当者名
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担当者メイルアドレス
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必要ないところを削除してください。
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Ymin賛助会費                        15,000 円 / 年
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Comlinkへのダイアルアップ接続を希望される場合
Comlink接続費                       15,000 円 / 年
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Comlink追加メイルドレス   ____個     3,000 円 / 個 / 年
     (3個まで)
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ComlinkのWWWへホームページを作成されますか
                      はい・いいえ
Comlinkのホームページ作成サービスを希望されますか
                      はい・いいえ
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