Ymin加入申込書

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Yminへの加入を希望される方は、この申込書に記入して、
村田@牧丘町立病院内科までmailでお申込ください。
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山梨医療情報ネットワーク(Ymin) 加入申込書
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申込年月日      年      月    日
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お名前
フリガナ
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生年月日       年      月    日
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住所
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郵便番号           -
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電話番号
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勤務先
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勤務先電話番号
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e-mail address
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必要ないところを削除してください。
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Ymin通常会費             1,000 円 / 年
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Yminメイルアドレス費       3,000 円 / 年
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Comlink接続費          15,000 円 / 年
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Comlink追加メイルドレス   ____個  3,000 円 / 個 / 年
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Ymin賛助会費                        15,000 円 / 年
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